运营单位名称

地    址

邮政编码

负 责 人

电话/传真

成立时间

注册资金

固定资产

法人代表

获  证   编  号

获证专业类别

生活污水（甲级、乙级）    　  工业废水（甲级、乙级）     
除尘脱硫（甲级、乙级）        工业废气（甲级、乙级） 
工业固体废物（甲级、乙级）    生活垃圾（甲级、乙级）   
自动连续监测（水、气）

证 书 有 效 期

单  位  性  质

主  管  部  门

职工总数

      人

技术人员
总数

  人

高级职称人数

      人

运营设施名称

运营设施地点

委托单位名称

委托单位联系人

联系电话

设施设计单位

设施施工单位

设施设计规模

实际处理量

投入运行年份

                 年              月

委托运行期限（合同）

      年      月     ——      年      月

设施设计使用年限

运行成本

设施运行管理人数

管理人员数           操作人员数　　　　

持证上岗人数

主要污染物的名称/浓度/处理率

项目工艺简介/达标排放情况

委托运营合同（附后）