潍坊市环境科学研究设计院有限公司欢迎您！
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附件三：
环境污染治理设施运营资质证书申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：
国家环境保护总局印制
一、申请单位基本情况
单位名称 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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联 系 人 |
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电话/传真／手机 |
100 | |||||||||
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成立时间 |
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注册资金 |
万元 |
法人代表 |
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单位性质 |
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固定资产 |
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开户银行 |
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帐 号 |
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主管部门 |
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职工总数 |
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技术人员总数 |
6人 |
高级工程师 |
3人，有1人全职 | |||||||
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工 程 师 |
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助理工程师 |
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技 术 员 |
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取得污染治理设施运营岗位培训证书操作人员数 |
8人，其中管理2人，操作6人 |
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主要管理和技术负责人 |
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姓名 |
职务及职称 |
年龄 |
专业 |
技术专长 |
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二、主要专业技术人员概况
| 姓 名 |
职务及职称 |
年龄 |
专 业 |
身份证号 |
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三、现场管理及操作人员概况
| 姓 名 |
职务 |
年龄 |
专 业 |
培训证书编号 |
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四、主要技术装备情况
| 名 称 |
规格型号 |
数量 |
主要性能 |
备 注 |
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五、主要环境保护运营项目
| 序号 |
项 目 名 称 |
运 营 |
运 营 |
运营起 |
运 营 |
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六、申请资质情况
| 申请类型 |
定级□ |
升级□ |
转正□ |
增项□ |
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申请范围和等级 |
生活污水 |
工业废水 |
除尘脱硫 |
工业废气 |
生活垃圾 , |
工业固体废物 |
自动连续监测 |
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乙级临时资质 |
甲级临时资质 |
乙级临时资质 |
甲级临时资质 |
乙级临时资质 |
乙级临时资质 |
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原有资质类别及编号 |
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业务 |
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技术 |
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七、运营管理实例
| 名 称 |
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设施简介和运行效果 |
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名 称 |
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设施简介和运行效果 |
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八、省级环境保护行政主管部门初审意见
（盖章） |
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九、专家审核意见
（签名） |
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十、国家环境保护总局审批意见
（盖章） |
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填 表 说 明
1、本表由国家环境保护总局统一印制，申请单位填写一式三份。
2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改。
3、申请单位要如实、逐项填报，不得弄虚作假。
4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公章。单位名称要与所盖公章一致。
5、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员按高中级顺序填写。
6、申请的类别和等级一栏中，要求在所对应的申请类别下面填写申请级别。
7、申请每一专业类别应有本专业领域至少3名以上专业技术人员。
8、申请正式资质时，每一专业类别应有两项运营管理实例，设施简介应说明处理规模、设施投入运行时间、工艺简介、运行效果等。
9、业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工作。
10、环境保护行政主管部门意见栏中，须签署意见并盖章。
11、表中栏目不足者可另加附页。